“La hemovigilancia es un proceso repetitivo: reconocer‑responder‑registrar‑reportar‑remediar‑revisar”. — Guía OMS 2024, Fi
¡Hola de nuevo! Ya sabes qué es la hemovigilancia (Hablamos en el Blog 1) y cómo iniciar un sistema piloto y hacerlo crecer (Hablamos en el Blog 2). Hoy toca la parte más divertida: mantenerlo vivo con herramientas de mejora continua que cualquier banco de sangre —por pequeño que sea— puede aplicar desde ya.
1. Las 6 R, la brújula diaria de la seguridad
Paso | Pregunta guía | Ejemplo práctico |
R1 Reconocer | ¿Hemos identificado un evento adverso o casi‑incidente? | Técnico detecta colisión de códigos de barra antes de la transfusión. |
R2 Responder | ¿Actuamos de inmediato para proteger al paciente/donante? | Se detiene el proceso, se notifica al médico y se aísla la unidad. |
R3 Registrar | ¿Quedó constancia precisa en el formulario oficial? | Se rellena la plantilla OMS “Reacción en receptor” en menos de 24 h. |
R4 Reportar | ¿Llega el caso al responsable de hemovigilancia y, de ser grave, al regulador? | Alerta automática por email + PDF enviado a la entidad correspondiente |
R5 Remediar | ¿Definimos acciones correctivas/preventivas y responsables? | Cambio del flujo de etiquetado y formación in‑situ al personal. |
R6 Revisar | ¿Medimos si las acciones funcionaron? | Tres meses después: cero repeticiones del error. |
Tip de memoria: piensa en un círculo; cada R empuja a la siguiente y evita que el problema se estanque.
2. El ciclo PHVA (Plan‑Hacer‑Verificar‑Actuar) — combustible para las 6 R
La OMS recomienda usar el PHVA como motor que impulsa las 6 R una y otra vez
- Planificar — define el problema y acuerda la mejora (p.ej., reducir reacciones febriles en receptores).
- Hacer — implementa la solución a escala pequeña y registra con las 6 R.
- Verificar — analiza los datos: ¿hubo menos reacciones? Usa gráficos simples de tendencia semanal.
- Actuar — estandariza si funciona o ajusta y vuelve a planificar.
Dato OMS: hospitales que aplicaron PHVA trimestral recortaron 25 % de sus incidentes repetitivos en el primer año
3. Caso real — adiós a la TRALI
Corre el año 2003 en el Reino Unido. Los especialistas de la red SHOT revisan sus cifras y descubren un enemigo recurrente: la Transfusión Relacionada con Lesión Pulmonar Aguda, o TRALI.
R1 Reconocer + R2 Responder En una reunión de urgencia, los datos hablan: hay que frenar estas reacciones ya.
Planificar (PHVA) La hipótesis es simple y audaz: emplear solo plasma de donantes varones, con menor riesgo de anticuerpos pulmonares.
Hacer + R5 Remediar Londres y Manchester arrancan el piloto la misma semana; logística y etiquetas se ajustan al vuelo.
Verificar Doce meses más tarde llega la prueba: las TRALI caen un 35 % en todo el país citeturn6search4.
Actuar La medida se convierte en norma nacional y, década y media después, los informes muestran que la incidencia sigue en mínimos históricos citeturn6search2.
Moraleja: un ciclo 6 R bien aplicado y un PHVA disciplinado pueden convertir un hallazgo inquietante en una historia de éxito nacional.
4. Herramientas extra que la OMS pone sobre la mesa
Herramienta | Para qué sirve |
5 Porqués | Encontrar la causa raíz sin divagar. |
Diagrama Ishikawa | Clasificar causas (material, método, mano de obra…). |
Lista de verificación PDCA | 20 preguntas para no saltarte pasos del ciclo. |
5. Te reto a una Checklist para la próxima semana
Objetivo: poner en marcha un mini‑ciclo 6 R + PHVA en solo 7 días.
Día | Paso clave | Resultado esperado | Quién lo lidera | Herramienta/plantilla |
Lunes | Seleccionar el problema (p. ej., retraso en transfusión) | Problema definido y priorizado | Jefe de banco | Lista de priorización (OMS, Anexo D) |
Martes | Mapear el flujo y ubicar el fallo | Diagrama “vena‑a‑vena” colgado en sala | Equipo multidisciplinar | Papelógrafo o Miro |
Miércoles | R1 Reconocer + R2 Responder en el próximo incidente | Personal sabe qué reportar y a quién | Técnico de laboratorio | Póster de criterios de notificación |
Jueves | R3 Registrar + R4 Reportar usando plantilla OMS | Formulario completado ≤ 24 h | Enfermera hemovigilante | Form 2 – OMS PDF |
Viernes | R5 Remediar: reunión rápida 5 Whys | Acción correctiva definida y responsable asignado | Comité de transfusión | 5 porqués |
Lunes siguiente | R6 Revisar + PHVA Verificar (mini‑auditoría) | Métrica base establecida | Responsable de calidad | hoja de cálculo |
Martes siguiente | PHVA Actuar: documentar e incluir en SOP | SOP actualizado y difundido | Jefe de banco | Plantilla PDCA (tabla) |
Regla de oro: mejora pequeña + datos rápidos > proyecto gigante sin feedback.
6. Finalmente
La hemovigilancia no es un destino; es un viaje continuo de micro‑mejoras que convierten los incidentes en oportunidades. Con las 6 R, el PHVA y un buen aliado digital, tu banco de sangre estará listo para anticiparse a los riesgos y actuar antes de que se conviertan en problemas.
¡Nos vemos en el siguiente tema! Mientras tanto, que la curiosidad y los datos te acompañen.
Fuentes: Guía OMS 2024 — “Aplicación gradual de sistemas de hemovigilancia”. Todas las citas y cifras provienen de dicho documento, salvo el caso SHOT (Serious Hazards of Transfusion, Informe 2023).
